退休职工省医保新政策相关问题解答

发布者:系统管理员发布时间:2017-11-17浏览次数:54

近期省医保政策发生了一系列调整,考虑与各位退休教职工的就医结算密切相关,根据《浙江省省级单位职工医疗保险办法》(浙人社发〔2016113号)、《浙江省省级单位公务员医疗补助办法》(浙人社发〔2016114号)现就部分政策调整解读如下:

一、就诊时个人支付的现金一般包括哪些医药费?

1、自费:不列入基本医疗保险支付范围的费用。一般指丙类药品或诊疗项目。

2、自理:列入基本医疗保险支付范围,先由个人支付部分的医疗费。一般乙类药品或诊疗项目会规定先由个人自理5%左右的部分再按医保比例结算。

3、自付(负):列入基本医疗保险支付范围的费用,个人按医保报销比例支付部分的医疗费。

二、普通门诊医疗费如何结算?

一个结算年度内,个人账户当年资金用完后,符合省医保支付政策的费用,先由个人当年账户支付,不足部分,由统筹基金和个人共同支付,办法如下:


三级医疗机构

二级医疗机构及零售药店

一级及其它医疗机构

统筹基金支付比例

75%

85%

95%

个人支付比例

(自付)

25%

15%

5%

三、医疗机构等级列举
1、三级医疗机构一般为市级及市区以上医院(如浙一医院、浙二医院、邵逸夫医院、省肿瘤医院、市一医院等) 
2、二级医疗机构一般为县市级医院(如市三医院、富阳市第二人民医院、富阳市中医院等)
3、一级医疗机构一般为乡镇、社区医院(如社区卫生服务中心等)
住院有起付标准吗?
有!具体为:三级医疗机构800元;二级医疗机构600元;一级及其他医疗机构300元。
五、住院费用如何结算?

(一)起付标准以下住院费

享受以下比例的补助:三级及相应医疗机构75%,二级及相应医疗机构85%,一级及其他医疗机构95%

个人支付部分,先由个人账户历年资金支付,个人账户历年资金不足支付的,由个人承担。

(二)起付标准以上住院费

由统筹基金和个人共同支付。统筹基金与个人支付比例如下:

  

费用段


三级医疗机构

二级医疗机构

一级医疗机构

基层卫生服务机构

起付标准至4万元(含)

统筹基金支付比例

88%

90%

92%

94%

个人支付比例

12%

10%

8%

6%

4万元以上

统筹基金支付比例

94%

95%

96%

96%

个人支付比例

6%

5%

4%

4%

六、个人自付(负)费用(不包括自费、自理)是如何补助的?

2017年之前此项费用超标部分(门诊1200元以上、住院800元以上)是凭发票回学校按一定比例进行二次报销的。

201711日起,在各省级单位的建议下,省医保中心改进了职工享受以上补助的形式,即在医院就诊时直接刷卡结算。补助办法如下:

一个结算年度内,以下三项医疗费之和超过1000元以上部分,补助比例为90%1、基本医保门诊统筹起付标准以下按比例自付的医疗费;2、基本医保门诊统筹起付标准以上按比例自付的医疗费;3、省级大病保险起付标准以下和共付段自付合规医疗费。

七、什么是个人账户家庭共济?

个人历年账户可用于支付配偶、子女、父母(以下简称近亲属)的医疗保障费用,实现家庭成员之间共济互助。可授权一个或多个近亲属使用。

八、个人账户家庭共济可用于近亲属的哪些医疗费?

近亲属无个人账户或个人账户历年结余不足时,在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自理、自负(付)、自费门诊医疗费用,还可用于支付除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

九、个人账户家庭共济的近亲属须具备哪些条件?

在浙江省范围内参加基本医疗保险的人员。例如:近亲属参加了浙江省医疗保险(包括子女统筹)、市少儿医保、城镇职工及城乡居民基本医疗保险等。

十、个人账户家庭共济如何绑定使用?

1、其近亲属为浙江省医保参保人员的:可持社会保障卡至省医保中心(杭州市体育场路538号金祝大厦三楼),申请绑定社会保障卡。也可个人登陆“浙江省医保中心网上办事大厅”(www.zjylbx.com )自行绑定,详见附件三。

2、其近亲属非省医保参保人员的:目前暂不能绑定,但可持相关费用和身份凭证,至省医保中心(杭州市体育场路538号金祝大厦三楼)办理费用核销。

附件一:浙人社发〔2016〕113号.doc

附件二:浙人社发〔2016〕114号.doc

附件三:新个人历年账户绑定解绑操作流程new.ppt

总务基建处

                          20171115